日前，在第五届全国阴道镜与宫颈病理学（CSCCP）大会——自取样专题会上，北京大学深圳医院妇产科主任医师、医学博士杜辉向大会作了主题分享，介绍了自取样宫颈癌筛查的三种模式，并对多种二次分流方案作了详细对比。

杜辉博士认为，自取样宫颈癌筛查不仅简单方便，且与医生取样具有同样高的敏感性，可以很好地将医护人员从初筛工作中解放出来，有利于提高宫颈癌筛查的覆盖率和筛查效率。

北京大学深圳医院妇产科主任医师、医学博士杜辉做演讲。

以下是杜辉博士演讲全文：

目前，针对宫颈癌的防治已有非常有效的方法了，但依然存在筛查覆盖率低以及筛查效率低等问题。这其中，经济水平不高、筛查不便利、医疗资源相对缺乏等都是影响因素。而这些问题可通过筛查技术、筛查模式、筛查管理等来解决。

由中美合作的深圳万例宫颈癌筛查项目（SHENCCASTⅡ）主要研究Cervista HPV检测方法和华大基因的MALDI-TOF-MS HPV基因分型检测技术在宫颈癌筛查中的效果。在这个结果里面，MALDI-TOF-MS基于PCR的HPV检测方法，应用于自取样上和HC-II的医生取样达到同样的有效性。但Cervista应用于自取样效果不是很好。

SHENCCASTⅡ的结论显示，做HPV自取样，选择HPV检测技术非常重要，就是该检测技术至少具有扩增作用。

在这个理论基础，我们还验证了华大基因的SeqHPV。该研究用的是SHENCCASTⅡ的残余样本。结果显示， 基于二代测序方法的自取样和HC-Ⅱ医生取样来比，都是同样的高敏感性。

随后，又验证了罗氏Cobas 4800，包括1万例自然人群的SeqHPV，选择这个方法的原因是Cobas是国际金标准，且16、18可以单独分型。它也是美国FDA最早批准可以用于宫颈癌初筛的检测试剂。

结果显示，无论是使用Cobas还是SeqHPV检测自取样本，诊断CIN2、CIN3都可以达到和自取样同样的高敏感性。

多种HPV检测技术验证之后，我们还验证了宫颈癌筛查模式。为什么专门强调这个呢？就是有技术很重要，但能把技术应用到一个完整的体系里面更重要。

研究这个关于HPV自取样的宫颈癌筛查模式，最主要是希望女性能够更加方便更加容易地参加筛查，免去交通、排队等不便。另外，也希望医护人员能够把初筛工作交出去，在初筛阶段尽量不介入，把医护人员解放出来。因为自取样宫颈癌筛查模式比较简单，也容易提高覆盖率，降低成本。

对于HPV自取样的宫颈癌筛查，我们开发了三个模式。

第一种是社区模式。该模式2011年开始至2013年结束。项目在广东鹤山农村地区完成，共筛查了8000多例。所谓社区模式，即信息登记、自取样物品发放、样本回收、病人回叫等工作，全部由没有任何医疗背景的社区工作人员完成。医院只需培训社区骨干，社区骨干再去教授参加筛查的妇女。

在这案例中，几乎所有村民取样的样本都是合格的，回叫率也达到了87%。这说明，通过培训社区骨干是可以完成初筛工作的。社区模式特别适合农村等交通不便地区以及低资源地区。当然，也适合城市街道的筛查。

第二种是网络模式。即用户通过网络类似淘宝、网上医院等渠道申请耗材，在家取样，再把样本寄回检测，然后通过网络查看检测结果。该模式研究从2014年1月开始至2015年5月结束，在深圳市共筛查了1004例，主要针对居住在城市的人群，特别是工作繁忙的职业女性。

研究结果显示，所有参加筛查的女性登记信息准确，自取样样本合格，基本没有副作用，说明女性可以通过网络学会自取样。该模式也可以最大限度地简化筛查流程，降低筛查成本。

第三种是网络联合社区模式。该模式把社区和网络结合起来，弥补互相之间的不足。即可以网络申请的妇女用网络申请，不可以通过网络申请的，可以通过社区工作人员来辅助。

该模式研究时间为2014年7月-2017年7月，在深圳市坪山新区共完成了1万例的筛查。这里面社区骨干启用的基层计生站和妇幼保健站的工作人员。对于阳性用户，三个月一次集中回叫做阴道镜检查。

研究显示，在这1万例的人群里，不论医护人员、工厂打工人员、公司白领还是政府官员、社区居民等群体都主动参加了筛查，接受度比较好。且不论是个人申请筛查还是通过工作人员辅助，信息都没有问题，样本合格率基本上也一致。

另外，自取样宫颈癌筛查涉及到样本运输的问题。因为液体容易倾洒，所以我们对样本保存介质进行了改进。新改进的FTA卡，不论使用罗氏还是SeqHPV，检测结果与医生取样都具有一样高的敏感性。随后，将研究扩大到了1万例的自然人群检测，结果也显示，检测液体和检测FTA卡，都可以取得和医生取样同样的敏感性。

HPV初筛后，对于阳性的管理是一个特别大的问题。它包括两个方面，一是二次分流。在二次分流过程中，应尽量减少阴道镜的回叫率和减少回诊的次数。二是包括筛查阳性者阴道镜下影像正常者的处理。

关于载量和分型，我们也做了一个分析，发现对于HPV亚型来说，在中国人群里面，虽然52型感染率很高，但是从致癌的风险度来说，还是HPV16比较高。因为现在的研究方法很多，我们用不同方法做了二次分流。在Cervista中，我们使用了A9组来做分析。A9组涵盖了最常见的6种亚型，占到90%的宫颈癌亚型。结果发现，几乎CIN3的90%都在A9组里。如果将A9组结合亚型的话，可以看到整个CIN3的敏感性可以达到94%。

另外，我们还做了关于病毒载量用于二次分流的研究。该研究发现HPV病毒的载量水平与宫颈病变呈正相关性，即病毒载量具有危险分层和阳性分流潜力，或可用于二次筛查。

此外，还用到Cobas HPV-Ct值来做二次分流。Ct值是每个反应管内的荧光信号到达设定阙值时所经历的循环数。基本上Ct值越小，起始病毒拷贝数就越多，即起始拷贝数与Ct值呈负相关关系。因此，Cobas HPV-Ct值可作为反应病毒载量的指标。

可能这些方法都不是特别的完美，但用病毒亚型结合载量有个非常大的好处，就是它解决了这些病在基层管理中细胞学检查缺乏的问题，也减少了回诊或者检测的次数。

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